Menu

Wiedza Tajemna

BLOG O PSYCHOTERAPII

REWOLUCJA W PSYCHOTERAPII?

huberthryc

 

Dzisiejszy wpis inspirowany jest konferencją Naukowego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej "Rewolucja w psychoterapii: nowe idee, badania, praktyka", która odbyła się w dniach 10-12 czerwca w Warszawie z udziałem gości z zagranicy - Nancy Andreasen, Patricii Coughlin, Marka Solmsa oraz Jonathana Shedlera.

 

Podzielę się z Wami moją wizją psychoterapii przyszłości. Terapeuta i pacjent będą siedzieć naprzeciwko siebie tak samo jak dzisiaj. Pomiędzy nimi będzie jednak ekran pokazujący na żywo aktywność różnych struktur mózgu pacjenta. Będą z tego wynikać zmiany w interwencjach terapeutycznych. Terapeuta będzie mógł na przykład powiedzieć - "Mówi Pan, że nic Pan nie czuje w reakcji na wspomnienie tego, jak matka Pana krytykowała, ale na ekranie widzimy aktywność struktur mózgu, która, jak wiemy, jest aktywna u Pana, kiedy Pan przeżywa złość. Co Pan o tym myśli?"

Badania nad mózgiem to hit naukowy ostatnich kilkunastu lat. Jak mówiła obecna na konferencji Nancy Andreasen, przez dużą część jej życia zawodowego jej marzeniem była możliwość obserwowania i badania żywego mózgu człowieka podczas różnych rodzajów aktywności tego organu. Pewnego dnia okazało się, że jest to możliwe. Trudno nie zrozumieć entuzjazmu, z jakim badacze przystąpili do dzieła.

Szczególne miejsce zajmują wśród nich neuropsychoanalitycy. Stawiają sobie oni za cel przełożenie teorii Freuda na język współczesnej neurobiologii. Wbrew pozorom, nie jest to absurdalna koncepcja - sam Freud z wykształcenia był neurologiem i swoją teorię wymyślał w oparciu o ówczesną wiedzę o działaniu mózgu i układu nerwowego. Podkreślał, że popędy mają charakter biologiczny, tak samo jak mechanizmy obronne, nieświadomość, marzenia senne itp.

Mark Solms - jeden z gości konferencji, neurobiolog, psychoanalityk i jedna z czołowych postaci neuropsychoanalizy, zwraca uwagę na to, że Freud, tworząc swoje koncepcje, miał postawę pełnego ciekawości i otwartości badacza. Robił to w oparciu o najnowszą dostępną mu wiedzę o działaniu umysłu człowieka, wnikliwie obserwował i nie bał się zmieniać - niekiedy radykalnie! - zdania, jeśli zauważył lub dowiedział się czegoś nowego.

Po śmierci Freuda część jego uczniów kontynuowała ten sposób myślenia, część jednak zaczęła traktować jego prace jak Biblię, a jego tezy jak dogmaty. Skutkowało to powstaniem wielu zwyczajów, zachowań, schematów działania, które nadal są praktykowane przez wielu psychoanalityków, a w istocie nie mają żadnego sensu, bo nie pomagają pacjentom. Na dodatek, wiele z tych zwyczajów, mimo iż obecnie są często uważane za "czystą, nieskażoną psychoanalizę", wcale nie pochodzi od Freuda i jest duża szansa, że złapałby się on za głowę widząc, jak interpretowana jest jego praca.

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat psychoanaliza w Stanach Zjednoczonych przeszła długą drogę od bycia jedyną, dominującą i obowiązującą wszystkich psychiatrów teorią, do stanu obecnego, który można opisać jako "zagonienie do narożnika" i marginalizację. Goście konferencji zgadzali się, że stało się tak głównie z winy samych psychoanalityków - ich dogmatycznej postawy, przyjmowania swoich hipotez a priori bez potrzeby weryfikowania ich, oczekiwania od innych uznania ich za prawdę. Gdy różne środowiska kwestionowały poszczególne założenia psychoanalizy, ich pytania i wątpliwości były przez analityków odrzucane i interpretowane jako "opór". Marginalizacja i dyskredytacja psychoanalityków w ostatnich latach była więc skutkiem ich narcystycznej postawy z przeszłości - skutkiem, który przyniósł otrzeźwienie, uświadomienie sobie swoich zachowań i zmianę. Zaczęły pojawiać się badania, weryfikacja teorii, dyskusja i próby używania innego, bardziej zrozumiałego języka.

Nancy Andreasen, jedna z twórczyń DSM III, przeprowadzonej w 1980 roku rewizji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, opowiadała o tym, z jaką determinacją dążyła do tego, by zastąpić obowiązującą wtedy "jedyną słuszną" psychoanalityczną interpretację podejściem opartym o dające się zaobserwować objawy, dzięki czemu psychiatria będzie weryfikowalna naukowo. Dziś (za nieżyjącym już Robertem Spitzerem, głównym twórcą DSM III) krytykuje sposób, w jaki klasyfikacja DSM funkcjonuje w praktyce klinicznej i nauczaniu psychiatrii - stała się kolejną "Biblią", z którą się nie dyskutuje. Według niej w środowisku psychiatrów redukuje się diagnozowanie zaburzeń psychicznych do sprawdzania, czy objawy zgadzają się z matrycą uwzględnioną w klasyfikacji. Problem w tym, że matryca ta została stworzona przez człowieka i nie oddaje złożoności ludzkiego umysłu. Pisałem o tym kiedyś we wpisie dotyczącym diagnozy.

 

Właśnie schematyczność i uproszczenie stały się bolączką "post-psychoanalitycznego" świata psychologii i psychoterapii od lat 70. XX wieku. W Stanach Zjednoczonych ogromną popularność zdobyła psychoterapia poznawczo-behawioralna. Stało się tak głównie dlatego, że ci, którzy ją stosowali, promowali ją jako jedyną metodę psychoterapii "opartą na dowodach naukowych", co okazało się świetnym zabiegiem PR. Problem w tym, że wspomniane metody naukowe miały, podobnie jak wczesne formy psychoterapii poznawczo-behawioralnej, niewiele wspólnego z ludzkim subiektywnym doświadczeniem, które jest dużo bardziej skomplikowane niż skrypty, tabele i sztywne opisy ludzkiego zachowania. Efekt można porównać do rozczarowania dziecka, kiedy okazuje się, że zabawka reklamowana w telewizji jako spełnienie marzeń, w rzeczywistości jest tylko kawałkiem plastiku i nudzi się po kilku dniach (znacie to uczucie zwłaszcza, jeśli wychowywaliście się w czasach przed wprowadzeniem zasady nie reklamowania zabawek w nierealistyczny, efekciarski sposób). Na szczęście od tego czasu także psychoterapia poznawczo-behawioralna bardzo się zmieniła, bo okazało się, że "bezduszne" stosowanie procedur i skryptów na żywych ludziach to zdecydowanie nie to, co czyni terapię leczącą.


Jednym z gości konferencji był Jonathan Shedler - psychoterapeuta psychodynamiczny, znany przede wszystkim jako badacz skuteczności psychoterapii (okazuje się, że w Stanach Zjednoczonych terminy "psychodynamiczny" i "psychoanalityczny" używane są bardzo często wymiennie, inaczej niż np. w tym moim wpisie; podoba mi się takie podejście, bo znosi w gruncie rzeczy sztuczne podziały i przede wszystkim tworzy wygodny synonim). Jest on autorem głośnego artykułu podsumowującego badania w tej dziedzinie oraz testu SWAP (Shedler-Western Assesment Procedure), pozwalającego terapeutom na dokonywanie rzetelnej, kompleksowej psychoanalitycznej diagnozy cech osobowości i dominujących mechanizmów obronnych, a naukowcom przeprowadzanie badań porównawczych. Okazuje się, że psychoterapia psychodynamiczna (wbrew temu, co chcieliby nam niektórzy wmówić) jest po prostu bardzo skuteczną metodą leczenia, ma lepszą tzw. "wielkość efektu" niż wiele powszechnie używanych w medycynie leków i jest to udokumentowane w badaniach prowadzonych zgodnie z wyśrubowanymi metodologicznymi normami.

 

Shedler zajmował się też badaniami nad tym, co dokładnie w psychoterapii działa. Badania były szeroko zakrojone, polegały na analizowaniu przez niezależnych ekspertów nagrań wideo z sesji terapeutycznych i trwały wiele lat. W ich efekcie wyodrębniono podstawowe cechy psychoterapii psychodynamicznej, które stanowią o jej skuteczności i wyróżniają ją na tle innych szkół terapii:

1. Skupienie na uczuciach i ekspresji emocji;

2. Przyglądanie się próbom unikania nieprzyjemnych myśli i uczuć (mechanizmom obronnym);

3. Identyfikowanie powracających schematów (w myślach, uczuciach, relacjach, życiowych doświadczeniach);

4. Omawianie przeszłych doświadczeń jako szukanie przyczyn powstawania ww. schematów;

5. Skupienie na relacjach międzyludzkich i więzi;

6. Skupienie na relacji terapeutycznej jako czynniku leczącym;

7. Eksploracja świata fantazji, wolnych skojarzeń, swobodnego mówienia.

 

Wnioskiem z tych badań było również to, że terapeuci innych szkół są najbardziej skuteczni wtedy, kiedy - często nieświadomie - zachowują się wobec pacjenta tak, jakby stosowali techniki psychodynamiczne - skupiają się na emocjach, interesują tym, co się dzieje w relacji, analizują powtarzające się schematy zachowań i zastanawiają nad ich źródłem. Kiedy pacjent w terapii poznawczo-behawioralnej nie odrobi pracy domowej, terapeuta który odpowie: "Nie odrobił pan pracy domowej. Trzeba odrabiać pracę domową, to bardzo ważne, następnym razem proszę to zrobić", będzie nieskutecznym terapeutą. Żeby jego praca przyniosła skutek, musi spytać "Nie odrobił pan pracy domowej. Porozmawiajmy o tym, dlaczego?"

W tym miejscu muszę nadmienić, że jako psychoterapeuta pracujący w nurcie psychodynamicznym jestem pełen entuzjazmu dla badań Shedlera i innych udowadniających skuteczność tego rodzaju psychoterapii. Jestem jednak też świadomy, że zdanie "To prawda, bo jest to dowiedzione naukowo" jest też sprawnym i ładnie brzmiącym elementem PR. Przy pomocy odpowiednio zaplanowanych i przeprowadzonych procedur badawczych oraz odpowiednio zinterpretowanych wyników można "udowodnić" dziś wszystko. Trzeba więc pamiętać, że badania Shedlera i pozostałych są odpowiedzią na zarzuty wielu środowisk w USA "udowadniających" przy pomocy - a jakże! - badań naukowych nieskuteczność psychoterapii dynamicznej lub psychoterapii w ogóle i próbujących ją w ten sposób zdyskredytować. Odpowiedzią udzielaną tym samym językiem. Zachęcam więc do zapoznania się głębiej z tematem, zaciekawieniem nad procedurami badawczymi i metodologią badań - tylko wtedy można wyrobić sobie własną, niezależną opinię.

 

Jak możecie się więc zorientować, psychoterapia na świecie (w tym omawiana tutaj terapia dynamiczna i analityczna) coraz mniej przypomina czary i religię z jednej i marketing bezpośredni i socjotechnikę z drugiej strony. Coraz lepiej rozumiemy, co i w jaki sposób działa w tej metodzie leczenia opartej na rozmowie i słuchaniu. Poszczególne szkoły psychoterapii zbliżają się do siebie, odchodząc od dogmatów w stronę integracji i szukania wspólnego języka. Na szczęście wymóg "naukowości" nie oznacza już, tak jak kilkadziesiąt lat temu, pozbawiania psychoterapii jej "pazura" i głębi. Wręcz przeciwnie - nauka stała się tym, co daje psychoterapii impuls do rozwoju i odkrywania nowych, fascynujących terytoriów.

 

Wróćmy do neuropsychoanalizy. Okazuje się, że dzięki neuroobrazowaniu i innym badaniom nad mózgiem możemy spojrzeć na teorię Freuda w zupełnie innym, świeżym świetle i zobaczyć, że popędy, mechanizmy obronne, nieświadomość to nie abstrakcyjna teoria, ale rzeczywistość połączeń synaptycznych, neuroprzekaźników, aktywności różnych struktur mózgu i praw, jakimi rządzi się jego rozwój. Solms i inni są świadomi stuletniej historii myśli psychoanalitycznej i psychodynamicznej, ale skupili się na teorii Freuda, bo uznali, że po pierwsze, jest najlepiej znana, po drugie, stosunkowo najprostsza. Stanowi podstawę i bazę dla pozostałych teorii, które rozwijają myśl Freuda, dyskutują z nią lub odnoszą się do niej w jakiś inny sposób.

 

A więc, na przykład, według neuropsychoanalizy libido, nieświadomy popęd do miłości i seksu, będący energią i siłą napędzającą nas do życia, jest tak naprawdę aktywnością mezolimbicznego szlaku dopaminergicznego. Poziom libido zależy od ilości dopaminy i jej aktywnych receptorów w tym układzie. Jest on połączony z jądrem półleżącym w układzie limbicznym, składającym się z kilkudziesięciu tysięcy receptorów dopaminy. To bardzo ważny szlak w mózgu, odpowiadający za motywację do aktywności, ciekawość, ogólny poziom pobudzenia i poszukiwania przyjemności. Farmakologiczne zahamowanie aktywności neuronów jądra półleżącego wywołuje utratę zdolności odczuwania przyjemności. Jest to układ pełniący centralną rolę w mechanizmach uzależnienia, a także natręctwach i objawach obsesyjno-kompulsyjnych. Zbyt mała aktywność tego układu związana jest też z depresją, a zbyt wysoka z występowaniem objawów tzw. "pozytywnych" (czyli omamów, urojeń itp.), np. w schizofrenii - choć nie jest to jedyny układ w mózgu biorący udział w powstawaniu tych zaburzeń.

 

Takich przykładów jest więcej. Marzenia senne powstają, bo podczas snu słabnie kontrola płatu czołowego (odpowiedzialnego za myślenie i świadomą kontrolę emocji, freudowski tzw. "proces wtórny") nad mezokortykalnym i mezolimbicznym szlakiem dopaminergicznym, gdzie jak napisałem przed chwilą "dzieją się" nasze impulsy. Zachowania "edypalne" można tłumaczyć jako próbę zintegrowania aktywności trzech układów w mózgu - pożądania związanego z testosteronem, miłości związanej z dopaminą i przywiązania związanego z oksytocyną. O rozwoju mózgu w pierwszych latach życia pisałem już ostatnio sporo, dodam jednak, że w pewnym sensie potwierdza to teorię Freuda o wadze pierwszych lat życia i doświadczeń więzi w kształtowaniu naszego życia emocjonalnego i osobowości.

 

W pewnym sensie jednak jej nie potwierdza. I to jest kolejna fascynująca rzecz związana z neuropsychoanalizą - nabywanie nowej wiedzy na temat działania mózgu nie tylko potwierdza wiele tez Freuda, ale też skłania nas do modyfikowania teorii psychoanalizy. Na przykład nie będziemy już podczas analizy próbowali sobie za wszelką cenę przypomnieć "wypartych" wspomnień z pierwszych dwóch lat dzieciństwa, bo badania wskazują, że jest to niemożliwe - jest to okres, w którym kluczowe obszary mózgu odpowiedzialne za przechowywanie pamięci epizodycznej - hipokamp i kora przedczołowa - nie są jeszcze rozwinięte. Nie zmienia to jednak dwóch zasadniczych tez psychoanalizy. Po pierwsze, nadal pierwsze lata życia uważane są za kluczowe - mimo braku pamięci epizodycznej to właśnie wtedy najintensywniej zapisują się w naszym mózgu emocjonalne ślady pamięciowe, schematy radzenia sobie w relacjach, w sytuacjach budzących radość, złość, lęk itp. Być może właśnie dlatego są one tak trwałe, że nie da się ich połączyć z żadnym konkretnym wspomnieniem? Po drugie, wyparcie oczywiście istnieje. Traumatyczne wydarzenia sprawiają, że w naszym mózgu wydzielane są duże ilości kwasu GABA, który upośledza zdolność zapamiętywania. Na marginesie, na receptory GABA oddziałuje też alkohol, który w większych ilościach tworzy podobny efekt "urwanego filmu".

 

Mark Solms jest twórcą koncepcji "świadomego id". Dowodzi, że Freud pomylił się w zasadniczej kwestii - to nie emocje są nieświadome, tylko myślenie! Według Solmsa emocje z definicji muszą być świadome, bo istnieją tylko wtedy, kiedy są odczuwane. Mało tego, np. zgodnie z koncepcją Antonio Damasio emocje SĄ świadomością - jesteśmy świadomi, ponieważ odczuwamy nasze ciało. Natomiast procesy dziejące się w płacie czołowym - myślenie - są świadome tylko wtedy, kiedy dotyczą czegoś nowego i nieznanego. Możemy być świadomi tylko kilku procesów myślowych jednocześnie i mózg dąży do automatyzacji myślenia, uczynienia go właśnie "nieświadomym" tak szybko, jak to tylko możliwe. Na tym właśnie polega uczenie się.

 

Nie do końca zgadzam się z tą koncepcją, choć muszę przyznać, że jest ona ciekawa. Nie jestem w tym zresztą osamotniony, pozostali goście konferencji również byli sceptyczni gdy Solms prezentował swoją teorię. Nic dziwnego, przecież np. Patricia Coughlin czy Jonathan Shedler na co dzień pracuje właśnie z nieświadomymi emocjami. Myślę, że źródło niezrozumienia koncepcji Solmsa leży przede wszystkim w języku - nie do końca spójnego rozumienia definicji emocji, uczuć, świadomości i myślenia. Mi osobiście bliskie jest mówienie o uświadamianiu sobie emocji jako o budowaniu połączenia pomiędzy układem limbicznym i czuciem ciała, czyli emocjami a korą czołową, czyli myśleniem. Świadomość uczuć byłaby więc gdzieś na połączeniach nerwowych pomiędzy tymi strukturami.

 

Mam nadzieję, że mój wpis był dla Was chociaż trochę tak inspirujący, jak dla mnie sama konferencja. Jeśli czujecie niedosyt, oto kilka linków rozwijających temat (niestety wszystkie w języku angielskim)

Jonathan Shedler o tym, czym jest, a czym nie jest psychoterapia psychodynamiczna (świetny tekst!)

 

Jonathan Shedler o skuteczności psychoterapii psychodynamicznej

 

Jonathan Shedler krytycznie o badaniach naukowych nad psychoterapią

 

 

Wykład Marka Solmsa o jego koncepcji "świadomego id"

 

Wywiad z Markiem Solmsem o neuropsychoanalizie

 

Wykład Marka Solmsa o neuropsychoanalizie

 

Do zobaczenia!

 

Zapraszam do polubienia Wiedzy Tajemnej na Facebooku!

 

 

 

 

 

Komentarze (5)

Dodaj komentarz
  • Gość: [Teraupeta] *.neoplus.adsl.tpnet.pl

    Rzetelny artykuł.

  • tomekrado

    No oby coś takiego weszło chodzę do psychoterapeuty od długiego czasu i powiem szczerze że wolałbym żeby taki sprzęt był tam obecny chociaż nowe osoby może to przerazić zapewne że zostaną podpięci do jakiegoś urządzenia i psychoterapeuta bedzie widział co się dzieje w naszym mózgu przy rozmowie niektórych to przerośnie i będą jeszcze bardziej bali się skorzystać z usług. Ale mi się wydaje żę to ma potencjał.

  • Gość: [Aturi] *.neoplus.adsl.tpnet.pl

    Psychologia to bardzo ciekawa nauka, więc taka rewolucja to nie lada odkrycie, mam nadzieję że takie coś na stałe zagości w psychologii. Jak zwykle świetny
    artykuł, szkoda że od dłuższego czasu nic nowego się nie pojawia , bo dużo ciekawych artykułów tutaj było można przeczytać, czekamy zatem na więcej, pozdrawiam Aturi

  • kapinorm

    Bardzo ciekawy wpis, jestem ciekaw czy w najbliższym czasie będzie to wprowadzone do gabinetów terapeutycznych i terapeuci będą korzytstać z tego rodzaju pomocy, mi się wydaje że jest to dobre rozwiązanie ponieważ wiemy co się w danym momencie dzieje z pacjentem gdzie on do końca sam nie wie co się z nim dzieje. To daje duże pole manewru.

  • gettotheczoppa

    Już myślałam że będzie to wpis który nic nie wnosi, mówi że ooo koktajl witaminowy dożylny na pewno pomoże z depresją. Jednak miło się zaskoczyłam, jest to rzetelny artykuł. Mam nadzieję że takie coś na stałe zagości w psychologii. ;)

© Wiedza Tajemna
Blox.pl najciekawsze blogi w sieci